ষান্মাসিক
প্রতিবেদনের সাথে নিম্নোক্ত ছকটি পুরণ করে আনার জন্য বলা হলো।    
ইউনিয়নের নাম:                                          
উপজেলা:
| 
   
ক্র/নং 
 | 
  
   
চাহিত বিষয় 
 | 
  
   
উত্তর 
 | 
  
   
উত্তর 
 | 
  
   
উত্তর 
 | 
 
| 
   
০১ 
 | 
  
   
ইউনিয়নের পঞ্চবার্ষিক
  পরিকল্পনা আছে কি না?  
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
না 
 | 
  |
| 
   
০২ 
 | 
  
   
পঞ্চবার্ষিক পরিকল্পনার মেয়াদ কত 
 | 
  |||
| 
   
০৩ 
 | 
  
   
২০১৩-১৪ অর্থবছরের তুলনায়
  ২০১৪-১৫ অর্থবছরে রাজস্ব আয় কত ?  
 | 
  |||
| 
   
২০১৩-১৪ অর্থবছরের
  তুলনায় ২০১৪-১৫ অর্থবছরে রাজস্ব আয় বাড়লে কত % বেড়েছে। 
 | 
  ||||
| 
   
২০১৪-১৫ অর্থবছরের ১ % এর আয়
  কত? 
 | 
  ||||
| 
   
০৪ 
 | 
  
   
স্থায়ী কমিটি গঠিত
  হয়েছে কি না? স্থায়ী
  কমিটির সভা হয় কি না? 
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
না 
 | 
  |
| 
   
০৫ 
 | 
  
   
স্থায়ী কমিটির সভা হয়
  কি না? 
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
না 
 | 
  |
| 
   
০৬ 
 | 
  
   
ইউনিয়ন উন্নয়ন সমন্বয়
  কমিটি( ইউডিসি)’র
  সভা হয় কি না? 
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
না 
 | 
  |
| 
   
০৭ 
 | 
  
   
ইউনিয়ন পরিষদে নোটিশ
  বোর্ড আছে কি না? 
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
না 
 | 
  |
| 
   
০৮ 
 | 
  
   
উপজেলা নির্বাহী অফিসার
  বরাবরে ২০১৪-১৫ অর্থবছরের বাজেট পাঠানো হয়েছে কি না? 
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
না 
 | 
  |
| 
   
০৯ 
 | 
  
   
ইউনিয়নের সম্পদ
  রেজিষ্ট্রার আছে কি না? এবং হালনাগাদ কি না?  
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
 না 
 | 
  |
| 
   
ইউনিয়নের সম্পদ
  রেজিষ্ট্রার আছে কি না? এবং হালনাগাদ কি না? 
 | 
  
   
হ্যা 
 | 
  
   
 না 
 | 
  ||
| 
   
১০ 
 | 
  
   
২০১৪-১৫ অর্থবছরের
  বরাদ্দে মোট কতটি স্কিম গৃহীত হয়েছে? কতটি সম্পন্ন হয়েছে, কতটি চলমান আছে এবং
  কতটি এখনও শুরম্ন হয়নি? 
 | 
  
   
গৃহীত স্কিম সংখ্য= 
 | 
  
   
সম্পাদিত স্কিম
  সংখ্যা= 
 | 
  
   
শুর হয়নি এমন স্কিম
  সংখ্যা= 
 | 
 
| 
   
১১ 
 | 
  
   
উপজেলা নির্বাহী
  অফিসার কত তারিখে ইউপি পরিদর্শন করেছেন? 
 | 
  |||
          নলকূপের আর্সেনিক টেষ্ট
রিপোর্ট আনার জন্যও  অনুরোধ করা হলো। 
| 
   
স্থাপিত নলকূপের সংখ্যা 
 | 
  
   
আর্সেনিক পরীক্ষা করা হয়নি এমন নলকূপের সংথ্যা 
 | 
  
   
আর্সেনিক পরীক্ষা করা হয়েছে এমন নলকূপের সংথ্যা 
 | 
 |||||||||||
| 
   
মোট 
 | 
  
   
অগভীর 
 | 
  
   
গভীর 
 | 
  
   
মোট 
 | 
  
   
অগভীর 
 | 
  
   
গভীর 
 | 
  
   
মোট 
 | 
  
   
অগভীর 
 | 
  
   
গভীর 
 | 
 |||||
| 
   
পরীক্ষাকৃত নলকূপের পানিতে আর্সিনিকের মাত্রা (সংখ্যা) 
 | 
  
   
পরীক্ষাকৃত অগভীর নলকূপের পানিতে আর্সিনিকের মাত্রা
  (সংখ্যা) 
 | 
  
   
পরীক্ষাকৃত গভীর নলকূপের পানিতে আর্সিনিকের মাত্রা
  (সংখ্যা) 
 | 
  |||||||||||
| 
   
0.05mg/l 
 | 
  
   
>0.05mg/l 
 | 
  
   
0.05mg/l 
 | 
  
   
>0.05mg/l 
 | 
  
   
0.05mg/l 
 | 
  
   
>0.05mg/l 
 | 
  ||||||||